Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer *
E-mail *
Soort uitvaart Begrafenis nieuw graf Begrafenis bijzetting Crematie
Plaats van overlijden Thuis Verpleeghuis Ziekenhuis Hospice Nog niet bekend
Waar zal de overleden opgebaard worden Thuis Verpleeghuis Rouwcentrum met optie tot bezoek Rouwcentrum 24-uurs kamer met vrij bezoek Rouwcentrum zonder optie tot bezoek
Welk type uitvaartkist of omhulsel zou u willen voor de overledene Basis uitvaartkist Luxe uitvaartkist Opbaarplank en wade Nog niet bekend
Waar wilt u de afscheidsdienst houden Aula crematorium Aula begraafplaats Kerk Geen plechtigheid Nog niet bekend
Alternatieve locatie voor afscheidsdienst
Wilt u een moment van afscheid nemen voor belangstellenden Ja, thuis bij een thuisopbaring Ja, ergens de dag voor de afscheidsdienst Ja, direct voor de afscheidsdienst Nee Nog niet bekend
Waar wilt u een moment van afscheid nemen voor belangstellenden
Wilt u een condoleance Ja, voor de afscheidsdienst Ja, na de afscheidsdienst Ja, ergens de dag voor de afscheidsdienst Nee Nog niet bekend
Wilt u catering bij de condoleance Ja Nee Nog niet bekend Niet van toepassing
Wat voor catering wilt u bij de condoleance Koffie, thee, fris met cake of een luxe koek Koffie, thee, fris met een zacht broodje Koffie, thee, fris met een hard broodje Fris, bier, wijn met borrelhapjes Nog niet bekend Niet van toepassing
Hoeveel belangstellende verwacht u 1-10 11-30 31-70 71-100 101-120 Nog niet bekend
Geef hier het aantal belangstellende aan als die boven de 120 zal zijn
Worden er rouwkaarten verstuurd Ja Nee Nog niet bekend
Aantal rouwkaarten
Wilt u een advertentie plaatsen in een krant Ja Nee Nog niet bekend
In welke krant wilt u adverteren
Is uw begrotingsvraag urgent Ja er is iemand overleden en ik wil graag een begroting Ja ik verwacht een overlijden binnen 4 weken Ja ik verwacht een overlijden Nee ik ben alleen opzoek naar een prijsindicatie
Aanvullende wensen en/of bijzonderheden
